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长春市人民政府办公厅关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见

长府办发〔2015〕3 号

各县(市)、区人民政府,开发区管委会,市政府各委办局、各直属机构:

  为解决失能人员的日常照料和医疗护理难题,完善与经济社会发展相协调的社会保障体系,经市政府同意,现就建立失能人员医疗照护保险制度提出如下意见:

  一、指导思想与基本原则

  (一)指导思想

  坚持“以人为本,统筹安排”。优化医保资源配置,提高医保基金使用效率,建立以社会化服务为主的失能人员医疗照护保险制度,对参加城镇基本医疗保险人员因生活不能自理,需要入住养老机构或医疗机构接受长期或短期日常照料和医疗护理的相关费用给予补偿,努力提高参保人员的生活质量和人文关怀水平。

  (二)基本原则

  医疗照护保险制度的建立与实施要与本市经济社会发展水平和各方承受能力相适应;坚持整体设计,分步实施,量力而行,逐步完善;医疗照护保险制度建立之初,在医疗保险制度框架内实施,实行分类管理。

  医疗照护保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用,合理测算、稳妥起步,单独列账、单独核算、专款专用,接受审计和社会监督。

  二、保障对象与统筹层次

  (一)保障对象。医疗照护保险保障对象为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,不享受医疗照护保险的相关待遇。未参保、中断参保后重新参保的,应按有关规定补缴基本医疗保险费,自享受基本医疗保险统筹基金支付待遇起,同时享受医疗照护保险待遇。

  (二)统筹层次。医疗照护保险实行市级统筹,统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一网络系统。暂实行分级经办,市和县(市)、双阳区和九台区医疗保险经办机构分别负责辖区内医疗照护保险业务经办工作。

  三、资金筹集

  医疗照护保险资金主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集,用人单位和个人不需单独缴费。

  医疗照护保险资金按照划拨来源,分为城镇职工医疗照护保险资金和城镇居民医疗照护保险资金两部分,实行统一管理、分账核算、统一支付。医疗照护保险资金出现超支时,由市人力资源和社会保障部门会同财政部门按程序报市政府,研究确定财政分担办法。

  (一)医保基金的划转标准与方式。参加城镇职工基本医疗保险的,在参保人员缴费到账的同时,由医保基金按比例划转。其中:参加统账结合医疗保险的,以当月职工医保缴费工资基数为标准,分别从职工医保个人账户中划转0.2个百分点、统筹基金中划转0.3个百分点,列入城镇职工医疗照护保险资金;参加住院统筹医疗保险的,从医保统筹基金中划转0.5个百分点,列入职工医疗照护保险资金。参加城镇居民基本医疗保险的,从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按每人每年30元标准进行划转,列入城镇居民医疗照护保险资金。划拨标准视资金运行情况适时调整。

  (二)划拨一次性启动资金。2015年作为医疗照护保险制度启动的第一年,从城镇基本医疗保险统筹基金历年可用结余中一次性划拨10%,作为医疗照护保险制度运行的启动资金。

  各级政府可根据当年医疗照护保险资金收支情况,给予一定补贴。

  四、资金支付

  (一)支付范围。入住定点医疗照护机构接受日常照料和医疗护理的参保人,发生的符合规定的床位费(指在养老或护理机

  构接受医疗照护期间,医疗机构除外)、护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品、舒缓治疗费用等纳入医疗照护保险资金支付范围。

  (二)支付办法。对入住定点的养老或护理医疗照护机构接受服务的,由医保经办机构依据社会平均医疗照护标准制定包干协议,确定每床日定额包干费用标准。定点医疗照护机构应根据患者病情提供合理的照料和护理,不得将费用标准包干到每个患者。入住定点的医院医疗照护机构接受服务的,实行按病种补偿,病种范围另行制定。

  (三)支付标准。入住定点的养老或护理医疗照护机构接受长期日常照料和医疗护理的参保人,发生的照护费用不设起付线,参加职工医保的补偿比例为90%,参加居民医保的补偿比例为80%。

  入住定点的医院医疗照护机构接受短期医疗照护服务的参保人员,医疗照护保险补偿标准按照本人参保类别和入住的定点医疗机构医保住院起付标准、统筹基金补偿比例和年度最高支付限额等相关标准另行制定,并根据医疗照护保险资金收支情况适时调整。

  (四)属于基本医疗、工伤、生育保险支付范围的,医疗照护保险不予支付。

  五、定点医疗照护机构

  (一)定点医疗照护机构确定。经各级卫生、民政和其他有关部门批准成立的医疗服务、养老和护理等机构,符合定点医疗照护机构基本条件的,均可向医保经办机构申请为定点医疗照护机构。定点医疗照护机构基本条件由市人力资源和社会保障部门会同有关部门制定。

  具备定点医疗照护机构基本条件的机构,与医保经办机构签订服务协议,并按照协议约定提供医疗照护服务。服务过程中要规范各项服务内容,突出对参保患者的人文关怀,尽可能地为参保患者提供舒适的医疗照护服务。

  (二)定点医疗照护机构管理。定点医疗照护机构违反服务协议有关规定,或者已经不具备基本条件的,按照有关规定给予处罚,情节严重的取消定点资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  (三)鼓励具备条件的医院、疗养院、各类公办培训中心、活动中心等,通过整合、置换或转变用途等方式,积极开展失能人员医疗照护业务。

  六、符合医疗照护保险待遇的条件

  因年老、疾病、伤残等导致生活自理能力重度依赖的参保人员,经医保经办机构认定符合享受医疗照护保险标准的,可申请在定点医疗照护机构接受日常照料和医疗护理,由医疗照护保险资金支付相关费用。根据医疗照护保险运行情况,稳步扩大保障范围,适时将生活自理能力中度依赖参保人纳入医疗照护范围。

  医保经办机构和定点医疗照护机构可对享受医疗照护保险待遇参保人的病情和自理情况进行定期复审,对不具备医疗照护条件的停止享受待遇。

  七、工作要求

  (一)加强领导,认真组织实施。各县(市)、双阳区和九台区政府、各有关单位要充分认识开展失能人员医疗照护保险的重要意义,统一思想,提高认识,将医疗照护保险作为各级政府改善民生、建设幸福长春的一项重要内容,精心谋划,周密部署,在实践中不断总结经验、完善政策。

  (二)统筹协调,加强部门协作。市人力资源和社会保障部门负责医疗照护保险的行政管理工作,会同民政和卫生等有关部门制定管理规范和基本流程,并根据医疗照护保险资金运行情况,会同财政部门适时调整医疗照护保险费的筹资标准。医疗保险经办机构负责医疗照护保险资金的筹集、支付和管理服务工作,加强对资金筹集、人员认定、待遇支付等环节的管理,杜绝骗取医疗照护保险资金等行为,确保资金安全。

  (三)加强培训,提升照护水平。依托具备资质的培训机构和职业院校,探索建立面向市、省乃至全国的医疗照护培训机构,培养具有较高水平的医疗照护人员队伍。建立完善医疗照护人员资格证书制度,坚持持证上岗,提高医疗照护服务质量。从制度和政策上保障医疗照护人员工资、社保等待遇,提高社会荣誉感,推进医疗照护保险事业发展。

  (四)注重宣传,做好舆论引导。要加强对失能人员医疗照护保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,得到广大群众和社会各界的理解和支持,营造良好的社会氛围。

  本意见市本级自2015年5月1日起试行。各县(市)、双阳区和九台区在2015年底前启动实施,可先在城镇职工基本医疗保险参保人员中试行,稳步推进。

  长春市人民政府办公厅

  二〇一五年二月十六日

  主题词:社会保障  医疗保险  意见

 

责任编辑:施映红
主办:长春市人民政府民生工作办公室   承办:长春市信息中心
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